聊聊在美国卖药那些事
就“药”而言，美国是创新大国、生产大国、销售大国，也是“吃药大国”。美国每年消费掉全球40%的药品。市场之大，消费之高，价格之好，吸引着全球制药商到美国淘金。
美国的药物销售市场是个怎样的市场，美国的药物市场有哪些特点？本文采用叙事形式（想到哪说到哪），将本人略知一二的美国市场与读者分享。希望此文能够描绘出美国药物市场的大概轮廓。
本文着重介绍：
1）美国药物市场很大；
2）药房福利管理PBM很特殊；
3）药物定价系统很复杂；
4）仿制药竞争很激烈。
只为抛砖引玉，不求全面严谨，数据和逻辑也可能有错误，不对之处，敬请指正！
1、市场很大
① 吃药大国
上世纪60年代，美国完成现代工业革命之后，在医疗和医药科学开始称霸全球的同时，医疗和“吃药”成了社会的主要消费之一，健康和医药政策也成了美国政治家的重要赌注。
图-1，1929-2010年美国医疗支出和美国GDP之比
资料来源：Generic Pharmaceutical Industry Yearbook，GPhA Conference Edition, February 2016
2018年，美国的医疗开支达到了美国GDP的18.9%，3.7万亿美元，其中处方药开支占12%。
② 保险支付为主
支撑如此巨大的药物消费是美国庞大而复杂的医疗保险（政府提供）和商业保险系统。1965年和1982年美国先后两次大规模修改医保法案，建立了覆盖广泛的政府支付“医疗保险”Medicare（老年人）和“医疗救助”Medicaid（低收入），强迫雇主为雇员购买商业保险，Obama甚至强迫个人加入商业保险。美国政府和商业建立起了一个强大的医疗支付体系。
图-2， 2016年美国零售处方药支付来源
资料来源：
③ 药物消费失控
保险付费支撑起的“吃药大国”使得美国处方药消费失控。2017年美国处方药市场约4000亿美元，人均每年开出12个处方，人均消费1150美元，而处方药开支接近医疗开支的11%，占整个美国GDP的2%。
政府医保和商业保险的费用，更如脱缰野马，几乎到了无法控制的地步。今天，医保费用已经成为美国中产阶级和一部分低收入者沉重的生活负担。
图-3，1994-2014年美国处方药消费变化
资料来源：凯撒家庭基金会2015
从1984年到2014年的30年间，美国处方药消费从196亿美元涨到了接近3000亿美元，从2008年到2015年处方药平均价格上涨了164%， 而同期的物价指数仅上涨了12%！
各种保险支付不但刺激了药物消费，更使得消费者失去了“买药付费感”。
图-4，2016年处方药消费感觉统计
资料来源：根据Kaiser Family Foundation Health Tracking Poll Sept 14-2016数据自制
垄断经营，自由定价和保险支付成就了美国第一药物消费大国，成就了美国第一大药物市场的国际地位！全球的制药商，无不向往到美国一试身手。
2、复杂的销售体系
① 复杂的销售
美国的药物销售系统很复杂。复杂的体系，体现了复杂的利益。
图-5，美国药物销售流程简图
图-6，300美元药物销售利益分配模拟图示
资料来源：作者根据华尔街期刊2018提供的图片整理
从图-6可推算，（$185+$35）- $16 - $18 - $3 - $137 = $ 46。价值300美元药物的制造成本不过46美元。谁赚了大钱？
图-7，2017年美国药物市场的利益分配（单位：亿美元）
资料来源：Health Fair by Nancy L. Yu Preston Atteberry Peter B. Bach 2018
在整个药物销售链上，制药商赚取了大约70%的收益。有分析认为，美国专利药的利润甚至超过了美国烟草业（引自：USC Schaeffer, Leonard D. Schaeffer Center for Health Policy & Economics 2017）。
美国分布着大约67,000家药物销售点，其中大部分是零售连锁，其他是独立药房，年总收入超过了2700亿美元。2016年，美国共开出了大约60亿个处方，处方药大约50亿张。
三大批发商（Mckesson、AmerisourceBergen和Cardnial Health)控制了90%的处方药销售， 三大PBM公司CVSHealth、Express Scripts 和OptumRx审核了大约35亿处方。
药房福利管理（Pharmacy Benefits Management）PBM在美国的药物交易中起着不可或缺的中间人作用。
3、药房福利管理（Pharmacy Benefits Management PBMs）
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