业内人士谈沈阳民营医院骗保案:为用完医保指(2)_中华保健网
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业内人士谈沈阳民营医院骗保案:为用完医保指(2)

2019-01-12 08:05 作者:admin

  其实,对于上述提到的骗保手段,相关部门早有掌握。今年9月11日,国家医保局联合卫生健康委、公安部、药监局等四部门,印发了《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》,在全国范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动(以下简称“专项行动”),明确集中5个月的时间(2018年9月至2019年1月),通过部门联动,严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为。此次专项行动是医保局组建以来的第一个专项行动,也是医保制度建立以来第一次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动。

  专项行动的阶段性成果是,吉林省长春市对761家存在违规行为的定点服务机构予以解除医保服务协议、停网整顿、扣除年度考评分、责令整改等处罚,拒付违规金额1000余万元;浙江省约谈参保人员400多人次;山西省处理违规医疗机构309家、零售药店653家,追回医保基金151.35万元;河北省唐山市暂停40家市本级定点医疗机构医保服务;陕西省西安市追回违规费用106.73万元等。

  国家医疗保障局监管组牵头人黄华波介绍,涉及的骗保方式主要有5种:一是直接向亲朋借医保卡,办虚假住院手续,同时编造假处方和病历;二是在患者不知情的情况下,医院私自使用医保卡以其他病的名义办理虚假住院手续,同时制作虚假处方和病历进行报销;三是小病大医,在没有实际住院的情况下,编造虚假病历及处方,以患者住院手术的名义报销;四是对实际住院治疗的患者,若按患者实际病因报销得钱较少,就更换报销科目,以患者治疗其他病的名义进行报销;五是患者到医院住院治病时,告诉患者“多拿医保卡可以少花钱或者不花钱”,等患者拿来其他人的医保卡后,用这些医保卡办理虚假住院手续,同时编造假处方和病历来报销套取医保金。

  那么,为何骗保不再陌生,且骗保手段也被完全掌控的情况下,骗保仍屡屡发生?监管层面哪里出现了漏洞?对于这一问题,行业人士有着各自的解读。

  在汤子欧看来,信息技术平台的缺位是重要的原因之一。据了解,我国医疗保险实行属地化管理原则,各自为政。举例来说,新农合报销通常采用先自费、再通过发票手工操作的报销方式。由于我国尚未建立全国省(区)、市、县共享的医疗信息平台,在审核过程中,如果对报账人提供的材料有疑问,只能亲自到医院核实。但是,近年来,我国医保经办工作量剧增,医疗服务监管点多、面广、线长,无疑又加重了核实的难度。如此一来,“信息孤岛”便给了骗保者可乘之机。

  佟川从医生的实际操作层面介绍道,作为三甲医院,对于医生有着严格的审核和规定,“现在医院对于医生的开药量都有着严格的规定,但是对于很多以盈利为目的的民营医院来说,管理松懈,就会出现钻空子的现象。再者,监管部门的人通常是行政人员,在专业知识上的不足,也就很容易被蒙混过关。”

  在北京鼎臣管理咨询有限责任公司创始人史立臣看来,骗保处罚力度不构成威慑力也是骗保屡禁不止的原因。“我和一些药店老板聊过,他们通常就是被抓到后道个歉,或者动用一点关系就解决了,尤其是在基层。如果直接吊销资质,肯定没有药店再敢轻易冒险。”

  史立臣还认为,医保基金的落实和管理涉及多个部门,一旦涉及多部门就会出现互相推卸和扯皮的情况。在史立臣看来,随着国家医保局的成立,这一问题将逐渐得到解决。

  另一位不愿具名的行业人士向记者介绍,“社保都是地级统筹,地方的权限比较大,因此不论是治理骗保还是加大管理,从中央到地方,在具体落实中就会出现难落地的问题。”

  如何监管

  记者近日从国家医保局相关人士处获悉,截至2017年年底,医保基金结余近2万亿元,中国老百姓参保率已经达到95%,全民医保基本实现。

  此外,近几年医保基金管理较为健康,每年医保基金收入为2万亿元左右,每年的支出为1.7万亿元。截至2017年年底,医保基金结余额接近2万亿元。2017年全国定点医疗机构达到16万家、药店28万多家,医疗机构呈现8%的增速,而药店增幅更是达到了15%。

  参保人数越来越多,定点机构快速增长,医保基金这个资金池的管理难度在不断提升。该医保局人士也提到,摆在新组建的医保局面前的挑战不少。

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