业内人士谈沈阳民营医院骗保案：为用完医保指(3)

　　今年5月31日，国家医疗保障局正式挂牌，其主要职责是拟订医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的政策、规划、标准并组织实施，监督管理相关医疗保障基金，完善国家异地就医管理和费用结算平台，组织制定和调整药品、医疗服务价格和收费标准，制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施，监督管理纳入医保支出范围内的医疗服务行为和医疗费用等。

　　正如以上所提到，国家医保局挂牌不久，便启动了打击欺诈骗取医保基金的专项行动。11月21日，国家医保局召开新闻发布会，宣布将在全国范围内开展打击骗保专项行动“回头看”，在医疗机构、零售药店、参保人员中重点查处骗取医保基金行为，同时，各地医保部门要向社会及时公布举报电话，建立举报奖励制度，以群众和社会举报为重点线索，结合智能监控筛查、大数据分析等发现的问题，精准锁定目标，严厉打击违法违规行为。

　　在谈及医保基金管理和监控之时，黄华波也举例提到，医保部门曾先后15次对央视曝光的医院进行检查，每次都发现问题，但是骗保依旧发生，因此未来相关部门将采取“零容忍”的态度，发现一起查处一起，绝不姑息、绝不手软。

　　“对这些行为进行立法规范已经迫在眉睫了。”上海财经大学公共经济与管理学院教授李华长期关注社会保障与社会政策，她看到了国外在医保付费方面的做法，比如，英国按人头付费，因此医生不会过度医疗，此外医保预付制可以让医生和医院有动力自觉管理卫生资源使用，帮助医保管理资金使用，而后付制则会使医生医院和患者一起骗医保资金。而对于钻漏洞后的骗保行为，国外也会同时对患者和医疗机构进行严厉处罚。

　　汤子欧则认为，建立长效机制，首选是要有统一的信息平台，做到信息共享。“一说到建立信息系统，人们通常会想到再投入，其实只是简单开放几个关键的数据就行，例如就医人数、当日总医疗费用等，信息互通了就能更好的进行管理。”

　　史立臣补充道：“要想查医院和药店是不是造假，非常容易，只要看费用结构和药品库存是不是对等就行了，如果一个药进了10袋，卖出去20袋，这就是有问题的。销售量大于采购量就是造假。”

　　正如史立臣所说，简单数据的核准就可以揭露很多真相。清华大学医院管理研究院教授杨燕绥也表示，医保基金的人工审核方式，会造成监管上的诸多缺陷。她认为，医保基金需要下沉，但又缺乏智能监管。随着计算机程序的升级优化、诊疗路径和用药知识库等的建立，医保将能通过智能的方式“走进”医疗过程，打破医保与医疗之间的藩篱，智能的审核系统将助力提升医保监管能力。

　　目前智能核准已经在商业保险领域得到了应用。好人生集团相关人士介绍，公司在医保或健康险风控方面就可以提供智能诊断、基层医院自动二次诊断复核、健康风险诊断、智能核保等多种人工智能技术的服务，在2010年某社会基本医保风控中取得了1：3.17的风控投入产出比。

　　那么，落实到社保，似乎又回到了信息的开放与共享的问题之上。行业人士普遍表示，目前我国医疗行业的数据不是信息化而是电子化阶段，不同部门、机构之间的数据无法交流，只有信息的交流才能碰撞出问题。（文中王蕾、佟川为化名）

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