《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》(2)

第十六条【举报奖励】县级以上人民政府医疗保障行政部门应当建立欺诈骗保举报奖励制度，规范线索查办，依法保护举报人合法权益。经查证属实的，按相关规定对举报人予以奖励。

任何单位和个人有权对侵害医疗保障基金的违规违法行为进行举报、投诉。

第十七条【人大监督】县级以上人民政府医疗保障基金使用监管工作应当接受本级人民代表大会及其常务委员会监督。

第十八条【社会监督】县级以上人民政府医疗保障行政部门应当建立健全医疗保障社会监督和激励机制，可通过开展参保人员及医疗救助对象满意度调查、引入第三方评估、聘请社会监督员、加强定点医药机构行业自律等方式，鼓励社会各方参与医疗保障监督。

第四章　监管内容

第十九条【经办机构】医疗保障经办机构应当遵守下列规定：

（一）根据国家有关基金预决算制度、财务会计制度建立健全医疗保障基金内部控制制度；

（二）建立与定点医药机构集体谈判协商机制，依法签订并履行服务协议；

（三）依照协议约定对定点医药机构的服务行为开展稽查审核；

（四）依照协议约定对定点医药机构违约行为进行处理，需要给予行政处罚的，移交同级医疗保障行政部门；

（五）不得组织或参与伪造变造证明材料骗取、侵占、挪用医疗保障基金；

（六）法律法规和服务协议规定的其他义务。

第二十条【定点医药机构】定点医药机构及其工作人员提供医疗保障服务，应当遵守下列规定：

（一）严格履行医疗保障管理规定和协议约定；

（二）按要求向医疗保障行政部门报告监管所需信息，并对信息的真实性和完整性负责；

（三）向参保人员及医疗救助对象出具医药费用详细单据及相关资料；

（四）核验参保人员及医疗救助对象的医疗保障有效凭证，做到人证相符；

（五）对涉嫌欺诈、骗保的行为予以制止，情节严重的向医疗保障行政部门举报；

（六）不得伪造变造处方、病历、治疗检查记录、药品和医疗器械出入库记录、财务账目等材料骗取医疗保障基金；

（七）医疗保障管理的其他规定。

第二十一条【协议管理医师药师】纳入协议管理的定点医疗机构执业医师（含可单独执业的助理执业医师）及药师、定点零售药店执业药师提供医疗保障医药服务，应当遵守下列规定：

（一）根据医疗保障管理规定和协议约定提供医药服务；

（二）医疗保障协议医师药师管理规定；

（三）不得伪造变造处方、病历、治疗检查记录、药品和医疗器械出入库记录、财务账目等材料骗取医疗保障基金；

（四）医疗保障管理的其他规定。

第二十二条【个人义务】参保人员及医疗救助对象使用医疗保障基金就诊、购药，应当遵守下列规定：

（一）持本人医疗保障有效凭证就诊、购药并主动出示接受查验，不得将本人医疗保障有效凭证出租（借）给他人；

（二）不得伪造变造证明材料骗取医疗保障基金；

（三）医疗保障管理的其他规定。

第二十三条【教唆帮助】任何单位和个人不得组织、教唆、利诱、胁迫、帮助他人欺诈骗取医疗保障基金。

第二十四条【积极配合】被检查对象接受医疗保障行政部门监督检查时，应积极配合，按要求提供所需资料，不得拒绝检查、虚报、谎报、瞒报。

第二十五条【保密规定】医疗保障行政部门和其他有关行政部门、医疗保障经办机构及其工作人员不得将获得的资料或了解的情况用于基金管理以外的任何其他目的，不得泄露当事人的个人隐私和商业秘密。

第五章　法律责任

第二十六条【违约处理】对于定点医药机构通过不合理医疗行为、虚构医疗服务或其他方式骗取医疗保障基金支出的，经办机构应当依据签订的服务协议，给予警示约谈、限期整改、暂停拨付、暂停科室结算、暂停医（药）师服务资格、中止医药机构联网结算、暂停医药机构定点协议直至解除协议。

经办机构未按服务协议约定履行义务的，定点医药机构可以向医疗保障行政部门投诉举报，经核查属实的，由医疗保障行政部门责令限期改正，视情节轻重对经办机构主管人员和责任人员给予相应处分。

第二十七条【违法违规处罚】医疗保障行政部门根据违法违规情形有权作出以下处罚：警告、没收违法所得并处违法数额二倍以上五倍以下罚款、责令经办机构中止或解除医（药）师服务资格、责令经办机构中止或解除医保服务协议、纳入失信联合惩戒对象名单、移送有关行政部门。