最全面、详细、权威的“乳腺癌的治疗方法”(2)
对于单纯原位癌患者，在未获得浸润性乳腺癌证据或者未证实存在肿瘤转移时，不建议行全腋窝淋巴结清扫。然而，仍有一小部分临床诊断为单纯原位癌的患者在进行手术时被发现为浸润性癌，应按浸润癌处理。单纯小叶原位癌的确诊必须依据手术活检结果。
3)以下情形考虑采用他莫昔芬治疗5年以降低保乳手术后同侧乳腺癌复发风险。
接受保乳手术(肿块切除术)加放疗的患者，尤其是ER阳性的DCIS患者;ER阴性的DCIS患者他莫昔芬治疗效果尚不确定。
对于接受全乳切除术的DCIS患者术后可通过口服他莫昔芬或雷洛昔芬来降低对侧乳腺癌风险，但需权衡化学预防的临床获益与不良反应。
(二)浸润性乳腺癌的治疗
(1)保乳手术加放射治疗。
(2)乳腺癌全乳切除联合腋窝淋巴结清扫手术(改良根治术)，视情况进行乳房重建。
(3)全乳切除并前哨淋巴结活检，视情况进行乳房重建。
(4)老年人乳腺癌：局部扩大切除或全乳切除(根据手术及麻醉风险)，受体阳性患者需进行内分泌治疗，视情况做前哨淋巴结活检。
二、手术治疗
(一)手术治疗原则
乳腺癌手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。乳腺手术有肿瘤扩大切除和全乳切除。腋窝淋巴结可行前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫，除原位癌外均需了解腋窝淋巴结状况。选择手术术式应综合考虑肿瘤的临床分期和患者的身体状况。
(二)乳腺手术
1. 乳房切除手术
适应证：TNM分期中0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期且无手术禁忌，患者不具备实施保乳手术条件或不同意接受保留乳房手术;局部进展期或伴有远处转移的患者，经全身治疗后降期，亦可选择全乳切除术。Halsted传统根治术中采用的乳房切除术需同时切除胸大小肌，创伤大，并发症发生率高，目前已被改良根治术所取代。其切除范围包括上至锁骨下、下至腹直肌前鞘、内至胸骨旁、外至背阔肌的解剖边界内，连同胸大肌筋膜完整切除乳腺组织及乳头乳晕复合体，只有当胸肌受累时才需切除部分或全部胸肌。部分学者认为可保留胸大肌筋膜，尤其是需要进行术中即刻假体/扩张器重建时。
目前的乳房切除术已由改良根治术发展为保留皮肤的乳房切除+乳腺重建手术，两者治疗效果类似，但后者美容效果更好。此外，保留乳头乳晕的乳房切除术在临床上的应用也日趋广泛，但还缺乏长期研究数据，需进一步完善患者选择问题。
2. 保留乳房手术
严格掌握保乳手术适应证。实施保乳手术的医疗单位应具备保乳手术切缘的组织学检查设备与技术，保证切缘阴性;保乳术后放射治疗的设备与技术。保留乳房手术后美容效果评价标准见附件7。
保乳手术适用于患者有保乳意愿，乳腺肿瘤可以完整切除，达到阴性切缘，并可获得良好的美容效果、同时可接受术后辅助放疗的患者。年轻不作为保乳手术的禁忌，≤35岁的患者有相对高的复发和再发乳腺癌的风险，在选择保乳时，应向患者充分交待可能存在的风险。
保乳手术的绝对禁忌证包括：
病变广泛或弥漫分布的恶性特征钙化灶，且难以达到切缘阴性或理想外形;
T4期乳腺癌，包括侵犯皮肤、胸壁及炎性乳腺癌;
肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者;
妊娠期乳腺癌，预估术后放疗无法等到分娩后者;
患者拒绝行保留乳房手术。
相对禁忌证包括肿瘤直径大于3cm和累及皮肤的活动性结缔组织病，尤其是硬皮病和红斑狼疮等。
(三)腋窝淋巴结的外科手术
处理腋窝淋巴结是浸润性乳腺癌标准手术中的一部分。其主要目的是为了了解腋窝淋巴结的状况，以确定分期，选择最佳治疗方案。
1. 乳腺癌前哨淋巴结活检
前哨淋巴结活检(Sentinel lymph node biopsy，SLNB)具有创伤小且相关并发症少等优点，是指对最早接受乳腺癌区域淋巴引流和发生肿瘤转移的1个(或几个)淋巴结进行切除活检，以评估腋窝淋巴结状态，NCCN乳腺癌临床实践指南推荐临床腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌患者选择SLNB作为腋窝淋巴结处理的优选手术方式。在前哨淋巴结活检手术前，需进行前哨淋巴结示踪，目前SLNB常用的示踪方法有染料法(专利蓝、异硫蓝、亚甲蓝和纳米炭)、核素法、染料联合核素法及荧光示踪法，运用最广泛的示踪方法为蓝染法联合核素法。SLNB技术能够准确的进行乳腺癌腋窝淋巴结分期，对于临床检查腋窝淋巴结无明确转移的患者，进行SLNB后，淋巴结阴性的患者可以免除腋窝淋巴结清扫，以减少上肢水肿等并发症的发生;若前哨淋巴结活检阳性，可进行腋窝淋巴结清扫。
2. 腋窝淋巴结清扫
腋窝淋巴结清扫的指征包括：
临床腋窝淋巴结阳性且经穿刺/手术活检证实有转移的患者;
前哨淋巴结阳性，且不符合ACOSOG Z0011入组标准的患者如T3、超过2枚前哨阳性以及需全部乳腺切除者;
近期不充分的腋窝淋巴结清扫;
前哨淋巴结验证试验;
前哨淋巴结活检失败;
前哨淋巴结活检发现临床可疑的淋巴结;
T4;
不能施行前哨淋巴结活检;
前哨淋巴结活检后腋窝复发。
