最全面、详细、权威的“乳腺癌的治疗方法”(6)

对于有辅助化疗指征的患者，术后放射治疗应该在完成辅助化疗后开展;如果无辅助化疗指征，在切口愈合良好的前提下，术后8周内开始放射治疗。辅助赫塞汀治疗可以和术后放射治疗同期开展。放射治疗开始前，要确认左心室射血分数(LVEF)大于50%，同时尽可能降低心脏的照射剂量，尤其是患侧为左侧。辅助内分泌治疗可以与术后放射治疗同期开展。

(三)特殊情况下的放射治疗

1. 新辅助化疗后术后放射治疗

新辅助化疗后放射治疗指证及照射范围应参照化疗前及术后的肿瘤分期决定，并参考患者的年龄和肿瘤特征。照射技术及剂量与未接受新辅助化疗的患者相同。

对新辅助化疗后接受保乳手术的患者，均应接受术后全乳放疗。对新辅助化疗前cN2～3或术后病理证实存在腋窝淋巴结转移的患者，放疗范围还应包括锁骨上下区+/-内乳淋巴结引流区。

对新辅助化疗后接受改良根治术的患者，如新辅助化疗前临床分期III期术后病理证实存在腋窝淋巴结转移，均应接受术后辅助放疗。放疗范围包括胸壁+锁骨上/下区+/-内乳淋巴结引流区。

2. 乳腺重建术后放射治疗

鉴于放疗显著增加植入物包膜挛缩、破裂的风险，影响乳腺自体或异体重建术后的美容效果，对预计需要接受改良根治术后放疗的患者，放疗专业医师应在术前即参与其重建术式选择的决策过程。

对于接受自体重建的患者，推荐自体重建手术在放疗后进行。对于接受假体植入的患者，可采用同期扩张器植入，后期更换永久假体的手术模式，放疗在永久性假体植入前进行。

接受乳腺重建术的患者，其术后放疗指证、放疗范围及剂量与未接受乳腺重建术的改良根治术后患者相同，可参照“2.改良根治术后放射治疗”章节。对放疗时已行乳腺重建的患者，推荐采用调强放疗技术，以更好的保证靶区内剂量分布的均匀性，避免对植入物的高剂量照射。

3. 局部区域复发后的放射治疗

胸壁和锁骨上淋巴引流区是乳腺癌根治术或改良根治术后复发最常见的部位。胸壁单个复发原则上手术切除肿瘤后进行放射治疗;若手术无法切除，应先进行放射治疗。既往未做过放射治疗的患者，放射治疗范围应包括全部胸壁和锁骨上/下区域。锁骨上复发的患者如既往未进行术后放射治疗，照射靶区需包括患侧全胸壁及锁骨上淋巴引流区。如腋窝或内乳淋巴结无复发，无需预防性照射腋窝和内乳区。预防部位的放射治疗剂量为DT 45～50 Gy/25f/5w，复发部位缩野补量至DT 60～66 Gy/30～33f/6～6.5w。既往做过放射治疗的复发患者，需要参考肿瘤复发间隔时间、首程放疗的剂量范围和副反应程度、以及再程放疗的可能疗效和副反应，来决定是否进行再程放疗。再程放疗时，仅照射复发肿瘤部位，不推荐大范围预防照射。

局部区域复发患者在治疗前需取得复发灶的细胞学或组织学诊断。

四、化疗

(一)乳腺癌辅助化疗

对患者基本情况(年龄、月经状况、血常规、重要器官功能、有无其他疾病等)、肿瘤特点(病理类型、分化程度、淋巴结状态、HER2及激素受体状况、有无脉管瘤栓等)、治疗手段(如化疗、内分泌治疗、靶向药物治疗等)进行综合分析，医师根据治疗的耐受性、术后复发风险、肿瘤分子分型和治疗敏感度选择相应治疗，并权衡治疗给患者带来的风险-受益，若接受化疗的患者受益有可能大于风险，可进行术后辅助化疗。乳腺癌术后复发风险的分层见附件8;乳腺癌分子分型的判定见附件9。

1. 适应证

1)腋窝淋巴结阳性。

2)对淋巴结转移数目较少(1～3个)的绝经后患者，如果具有受体阳性、HER2阴性、肿瘤较小、肿瘤分级Ⅰ级等其他多项预后较好的因素，或者患者无法耐受或不适合化疗，也可考虑单用内分泌治疗。

3)对淋巴结阴性乳腺癌，术后辅助化疗只适用于那些具有高危复发风险因素的患者(患者年龄<35岁、肿瘤直径>2cm、肿瘤、分级Ⅱ～Ⅲ级、脉管瘤栓、HER2阳性、ER/PR阴性等)。

2. 相对禁忌证

1)妊娠期：妊娠早、中期患者应慎重选择化疗。

2)年老体弱且伴有严重内脏器质性病变患者。

3. 辅助化疗方案的选择(常用的辅助化疗方案见附件10)

1)首选含蒽环类药物联合或序贯化疗方案，常用的有：