最全面、详细、权威的“乳腺癌的治疗方法”(5)

数项研究提示，在低危乳腺癌保乳术后患者中，部分乳腺照射可能获得与全乳照射相同的疗效。鉴于不同研究的入组人群、部分乳腺照射技术不同，且缺乏长期随访结果，推荐针对此问题开展更多高质量的临床研究。

除临床研究外，在有经验的单位中，在符合以下条件的乳腺癌保乳术后患者中，可考虑行部分乳腺照射：

年龄≥50岁;乳腺浸润性导管癌单灶病变且肿瘤直径≤2cm;手术切缘阴性≥2mm;经腋窝清扫或前哨淋巴结活检证实无腋窝淋巴结转移;无脉管瘤栓;且ER受体阳性。

低中级别导管内癌;且肿瘤直径≤2cm;手术切缘阴性≥3mm。

部分乳腺照射可以通过术中放疗、近距离插植或外照射进行。照射范围为乳腺瘤床。推荐的照射剂量包括：术中放疗：20Gy，单次完成;近距离插植：34Gy/3.4Gy/10f每日2次，间隔至少6小时，总治疗时间5天，或者其他等效生物分割剂量模式;外照射：38.5Gy/10f，bid，5天完成。RAPID研究的随访结果提示，外照射这种分割方式进行部分乳腺放疗的晚期美容效果相对较差，考虑到国内加速器相对不足的实际情况，也可采用38.5Gy/10f qd，或40Gy/10f qd的照射模式。

(二)改良根治术后放射治疗

1. 适应证

符合以下任一条件的改良根治术后患者，应考虑给予术后辅助放疗

1)原发肿瘤最大直径>5cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁。

2)腋窝淋巴结转移≥4个;或存在锁骨上或内乳淋巴结转移。

3)原发肿瘤分期T1～2且腋窝淋巴结转移1-3个的患者，推荐在改良根治术后接受放射治疗。但对其中的无明显高危复发因素，即年龄≥50岁、肿瘤分级Ⅰ～Ⅱ级、无脉管瘤栓、腋窝淋巴结转移数1～2个、激素受体阳性的患者，可考虑省略放疗。

4)对改良根治术前接受新辅助化疗的患者，术后放疗指证参见“三、1. 新辅助化疗后术后放射治疗”章节。

2. 照射范围

1)需要接受改良根治术后放疗的患者，照射范围应包括胸壁及锁骨上下区。

2)对腋窝淋巴结转移1～3个，且肿瘤位于内象限;或腋窝淋巴结转移≥4个的患者，在保证心肺安全的前提下，可考虑将内乳引流区包括在照射范围内。

3)对腋窝淋巴结清扫彻底的患者，放疗靶区不推荐包括患侧腋窝;对前哨淋巴结活检后发现淋巴结转移，但未行腋窝清扫或腋窝清扫不彻底的患者，放疗靶区应考虑包括腋窝。

3. 照射技术

改良根治术后放疗可以通过二维照射、三维适形放疗、固定野或旋转调强等照射技术进行。无论采取何种技术，均推荐采用CT定位并勾画靶区及危及器官，将CT图像导入三维计划治疗系统上进行个体化计划评估，以准确评估靶区及危及器官的剂量分布。同时，无论采取何种照射技术，应注意在胸壁表面增加组织补偿物(40%～60%照射剂量)，以确保足够的皮肤剂量。

可参照传统二维照射方式设计照射野，如：锁骨上照射可采用单前野或前后对穿野照射，内乳淋巴引流区可采用电子线野照射，但要求锁骨上、内乳区90%的靶体积应达到90%的照射剂量。胸壁可采用切线野或电子线野照射，采用电子线照射时，照射范围可参照传统二维布野方式，包全手术疤痕和游离皮瓣范围。

与二维放疗相比，三维适形及调强放疗有助于保证靶区达到处方剂量、改善靶区内的剂量均匀性，降低正常组织的受照剂量，更好的处理胸壁与区域淋巴结照射野的衔接，个体化地治疗患者，但增加了计划设计的复杂程度。推荐根据患者的病情、照射范围及合并症情况等个体化的选择照射技术。采用适形调强放疗时，应准确勾画靶区，确保心肺安全，不显著增加其他正常器官，如甲状腺、健侧乳腺、患侧肩关节等的受照剂量。

4. 照射剂量及分割模式

推荐的改良根治术后的射剂量为50Gy/2Gy/25f。在有经验的单位，可考虑给予大分割放疗：40～43.5Gy/15f/3w。

5. 放射治疗与全身治疗的时序安排