最全面、详细、权威的“乳腺癌的治疗方法”(4)_中华保健网
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最全面、详细、权威的“乳腺癌的治疗方法”(4)

2019-02-28 06:44 作者:admin

乳房再造的基本方法:包括皮肤覆盖的再造和乳房体积的再造。皮肤覆盖的再造方法包括组织扩张和自体皮瓣移植等,乳房体积的再造方法包括:应用假体、皮瓣组织瓣移植、游离自体脂肪移植等。自体组织乳房再造常用的皮瓣包括:背阔肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣等。

随访时间:乳房再造的随访时间应从术后开始,至术后5年以上,根据乳房再造方式不同,定期进行随访。观察指标:包括乳腺癌的肿瘤学随访、乳房外形与对称性、切口瘢痕、供区功能、假体完整性、包膜挛缩、其他并发症。必要时还应包括心理变化、生活质量变化等。检查项目:肿瘤学检查、乳房体表测量值、照相、供区运动功能测定、乳房假体包膜挛缩分级,必要时行超声、磁共振等特殊检查。建议指导:乳房再造术后,应给患者进行详细的术后指导,包括日常注意事项、运动、肿瘤学检查、复查时间等。

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三、放射治疗

(一)早期乳腺癌保乳术后放射治疗

1. 适应证

原则上,所有接受保乳手术的患者均需接受放射治疗。对年龄>70岁、乳腺肿瘤≤2cm、无淋巴结转移、ER受体阳性、能接受规范内分泌治疗的女性患者,可以考虑省略保乳术后放疗。

2. 照射范围

1)在有条件的单位,对经严格选择的低危患者,可以考虑行部分乳腺照射,具体的患者选择标准及治疗方式参见“1.(5)部分乳腺照射”章节。

2)腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检未发现淋巴结转移的患者,照射范围为患侧乳腺。

3)前哨淋巴结活检发现淋巴结微转移,或转移淋巴结1~2个,未行淋巴结清扫的患者,可考虑行全乳腺高切线野放疗。预测非前哨淋巴结转移风险>30%者,则应考虑照射全乳腺+腋窝+/-锁骨上淋巴引流区。

4)接受腋窝淋巴结清扫且淋巴结转移1~3个的患者,照射范围需包括患侧乳腺及锁骨上/下淋巴引流区。但对其中的无任何高危复发因素,即年龄≥50岁、肿瘤分级Ⅰ~Ⅱ级、无脉管瘤栓、腋窝淋巴结阳性比例<20%、激素受体阳性的患者,可考虑只行患侧乳腺照射。

5)接受腋窝淋巴结清扫且淋巴结转移≥4个的患者,照射靶区需包括患侧乳腺、锁骨上/下淋巴引流区。

6)对腋窝淋巴结转移1~3个,且肿瘤位于内象限,或腋窝淋巴结转移≥4个的患者,在保证心肺安全的前提下,可考虑将内乳引流区包括在照射范围内。

7)腋窝前哨淋巴结转移≥3个而未做腋窝淋巴结清扫者,照射靶区需包括患侧乳房,腋窝和锁骨上/下淋巴引流区。

8)对接受全乳放疗的患者,原则上均推荐进行乳腺瘤床加量,特别是切缘阳性,或≤50岁,或51~70岁且高分级患者。对于DCIS则为年龄≤50岁,核分级为高级别,切缘阳性或者阴性切缘≤2mm患者建议瘤床加量。对低危患者,如年龄>70岁,且中低级别,且激素受体阳性且有足够的阴性切缘(≥3mm)患者,可考虑省略瘤床加量。

3. 照射技术

保乳术后放疗可以通过三维适形放疗、固定野或旋转调强等照射技术进行。无论采取何种技术,推荐采用CT定位并勾画靶区,将CT图像导入三维计划治疗系统上进行计划评估,以准确评估靶区及危及器官的剂量分布。CT定位时,应采用铅丝标记患侧乳腺外轮廓及乳腺原发灶手术瘢痕,以利于确定全乳腺及瘤床补量照射范围。呼吸控制技术,如深吸气屏气、俯卧定位等,可能进一步降低正常器官,主要是心肺的照射剂量,推荐在有条件的单位中开展。

与二维放疗相比,三维适形及调强照射有助于改善靶区内的剂量均匀性,降低正常组织的受照剂量,更好的处理乳腺与区域淋巴结照射野的衔接,在乳腺体积大、需要进行区域淋巴结照射的情况下更有优势,但增加了计划设计的复杂程度。推荐根据患者的病情、照射范围及合并症情况等个体化的选择照射技术。

乳腺瘤床补量可采用术中放疗、组织间插植、电子线或X线外照射等方式实现。推荐外科医师在肿瘤切缘放置钛夹,为瘤床补量提供参照。

4. 照射剂量及分割模式推荐的全乳+/-区域淋巴结的照射剂量为50Gy/2Gy/25f。外照射瘤床补量可序贯于全乳放疗后,序贯照射剂量:10-16Gy/2Gy/5~8f。在有经验的单位,可以考虑瘤床同步加量照射,如瘤床同步照射剂量:60Gy/2.4Gy/25f。对仅行全乳照射的患者,推荐可给予大分割放疗:40Gy/15f或42.5Gy/16f。在有经验的单位,也可采用43.5Gy/15f/3w的分割模式。外照射瘤床补量序贯于全乳大分割放疗后,可采用常规分割模式:10~16Gy/2Gy/5~8f或大分割模式10-12.5Gy/4~5f。在有经验的单位,也可采用大分割序贯补量模式:8.7Gy/3f。推荐开展针对瘤床同步大分割加量模式的临床研究,如瘤床同步照射剂量:49.5Gy/15f。

在有经验的单位,对于行全乳+区域淋巴结照射的患者,可考虑采用大分割照射模式,照射剂量与全乳大分割照射相同。

5. 部分乳腺照射

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